Floris & Litta Modignani: Accidents Form

Surname Nachname Nom Cognome		Name Name Prénom Nome
Address / Adresse / Adresse / Indirizzo
City Stadt Ville Città		Street Strasse Rue Via

ZIP PLZ CAP		Tel.
Fax		E-mail

Accident Date Unfall ereignet am Accident survenu le Sinistro verificatosi		Time Zeit Heure Ora

Place Ort Lieu Luogo

Kind of Accident / Art des Unfalls / Genre D'accident / Tipo di Sinistro
Road Strassen Routier Stradale	Train Zugunf. Train Treno	Airplane Flugunf. Avion Aereo	Ship Schiffunf. Bateau Navale	Sport	Other Anderes Autre Altro

Other / Anderes / Autre / Altro :

Responsible of the Accident / Unfallverursacher / Responsable de l'accident / Responsabile del sinistro
Surname Nachname Nom Cognome		Name Name Prénom Nome

City Stadt Ville Città		Street Strasse Rue Via

ZIP PLZ CAP		Tel.
Insured with Versichert mit Assuré avec Assicurato con		Policy N. Police Nr. police n. polizza n.

Dynamic of accident (brief description) / Unfallhergang (kurz beschreiben) Dinamique de l'accident (décrire brièvement) / Dinamica del sinistro (descrivere brevemente)

The sending of this form has the only purpose to get information about my right to claim damages and free legal aid trough the Law firm Floris & Litta Modignani concerning the accident mentioned above.

Die Zustellung des obigen Formulars hat als Zweck mich einzig über die Möglichkeit zu informieren, ob ich Anspruch auf Schadenersatz und auf kostenlosen Rechtsbeistand bei der Kanzlei Floris & Litta Modignani mit Bezug auf oben aufgeführten Unfall habe.

L’envoi du formulaire ci-dessus a comme seul but celui de m’informer si j’ai droit au dédommagement et à l’assistance juridique gratuit par l’étude Floris & Litta Modignani concernant l’accident susmentionné.

L’invio del modulo di cui sopra ha come unico scopo quello di informarmi sulla possibilità di ottenere un risarcimento danni e l’assistenza legale gratuita tramite lo studio Floris & Litta Modignani in ordine al sinistro sopra descritto.

Form for free legal aid Damages arising from accidents	Formular für kostenloser Rechtsbeistand Schadenersatz in Folge von Unfall
Formulaire pour assistance juridique gratuite dédommagement suite à accident	Modulo per assistenza legale gratuita risarcimento danni a seguito di sinistro

Kind of Damage / Art des Schadens / Genre de dommage / Tipo di danno
Phisical damage Sachschaden Dommages matérielles danni materiali		Damage value approximate Wertschaden zirka Valeur approximatif dommage Valore approssimativo danno
Kind of Phisical damage Art des Sachschadens Genre dommages matérielles Tipo dei danni materiali
Wounded Verletzte Blessés Feriti		Number of wounded Wie viele Nombre blessés Numero feriti
Is there a Police report? Exisitiert ein Polizeirapport? Existe-t-il un rapport de la police? Esiste un rapporto della polizia?		Y N
Police of Polizei von Police de Polizia di
Are there any witnesses? Sind Zeugen vorhanden? Existe-t-il des témoins? Ci sono testimoni?		Y N


(form sent via e-mail)